1. คุณพ่อมีอาการของโรคหืด ผื่นผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ แพ้นมวัว หรือไม่?
( หากมีอาการใดอาการหนึ่ง กรุณาเลือก"มีอาการ" )
2. คุณแม่มีอาการของโรคหืด ผื่นผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ แพ้นมวัว หรือไม่?
( หากมีอาการใดอาการหนึ่ง กรุณาเลือก"มีอาการ" )
3. พี่มีอาการของโรคหืด ผื่นผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ จมูกอักเสบจากภูมิแพ้ แพ้นมวัว หรือไม่?
( หากมีอาการใดอาการหนึ่ง กรุณาเลือก"มีอาการ" )
4. คุณพ่อมีอาการลมพิษ แพ้อาหาร แพ้ยา เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ หรือไม่?
( หากมีอาการใดอาการหนึ่ง กรุณาเลือก"มีอาการ" )
5. คุณแม่มีอาการลมพิษ แพ้อาหาร แพ้ยา เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ หรือไม่?
( หากมีอาการใดอาการหนึ่ง กรุณาเลือก"มีอาการ" )
6. พี่มีอาการลมพิษ แพ้อาหาร แพ้ยา เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ หรือไม่ ?
( หากมีอาการใดอาการหนึ่ง กรุณาเลือก"มีอาการ" )

อ้างอิงจาก แนวทางปฏิบัติในการป้องกันโรคภูมิแพ้ของประเทศไทย พ.ศ.2563​